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Quality tools: 6 reasons why the 5 whys don't work

Qualiexpert Blog Chap. 10 - Improvement ISO 9001:2015

O assunto desta newsletter surgiu de um bate papo com uma profissional que me enviou uma mensagem com dúvida em ferramentas da Qualidade: “Patricia, você tem algum material específico para 5 porquês? Eu sei a teoria, mas o meu não funciona. Não consigo encontrar essa causa raiz”.

Depois de uns minutinhos de conversa, pensei em 6 possíveis motivos para o 5 porquês não funcionar a partir da minha experiência profissional. É interessante como esta é uma ferramenta simples, mas na teoria.

Vamos lá: teoricamente, a partir da definição do problema, você pergunta 5 vezes o motivo do problema ter acontecido de forma sequencial e pronto, você encontra a causa raiz do problema. E com a causa raiz em mãos, é possível construir um plano de ação eficaz para que o problema não aconteça novamente.

Mas na parte prática, o que pode dar errado?

Essas foram as minhas reflexões:

1 – Se o 5 porquês começa a partir da definição de um problema, defina este problema da melhor forma possível: evite o óbvio e escreva todo o contexto onde o problema está inserido. Se as fronteiras de um problemas não forem inseridas, a análise de causa fica extensa e muito mais difícil de resolver por se tornar abrangente demais.

Exemplo: Qual problema é mais fácil analisar:

  • Relatório foi emitido para o cliente com erro

  • Relatório de desempenho de Julho de 2020 do projeto alfa foi emitido por e-mail com erros de cálculo no indicador de retrabalho na engenharia para o cliente

2 . Tenha calma.

Eu penso que um momento de análise de causa raiz é um momento de reflexão. Lembrem de ir passo a passo “baby steps” nos 5 porquês, não pulem etapas, não façam deduções, analisem todo o contexto relacionado a aquela pergunta. É comum ter uma vida tão corrida, que não há tempo disponível para analisar com foco em encontrar a causa raiz.

3. Múltiplos caminhos.

Durante o uso dos 5 por quês, é bem possível que uma pergunta gere 2 respostas, que destas gerem mais 4 respostas e a causa raiz viram várias raízes em uma grande árvore. Se organizem e desenhem esse caminho de pensamento. Algumas empresas utilizam o brainstorming, outras a “árvore de falhas” e outras o “mind map”.

Dica: Utilize o mapeamento do processo para identificar onde está o problema dentro do processo, as interfaces, sistemas, entradas e saídas. Quanto maior for a visão de todo o processo, mais bem sucedido você será.

4 – Qualidade se faz em conjunto, por isso evite fazer o 5 porquês sozinho.

Chame um amigo, convoque alguém que participe direta ou indiretamente para ajudar nessa análise de causa. Concluindo, as perguntas de pessoas que não conhecem o processo ajudam na investigação, pois elas podem fazer aquelas perguntas que algumas pessoas poderiam ter vergonha de fazer pelo “dever” de saber de tudo.

5 – Lembre de fazer o caminho da volta,

Isto é, faça o caminho contrário do seu 5 porquês e verifiquem se faz sentido. A partir da causa raiz se pergunte “por conta disso…., aconteceu isso….”. Muitas vezes percebi que o meu 5 porquês estava com lacunas neste caminho de volta.

6 – Encontrar a causa raiz

A causa raiz está na maioria das vezes relacionada ao Sistema de Gestão da Qualidade. Se por acaso chegar no momento de impasse de “culpar” alguém, se pergunte “o que o SGQ poderia ter feito para evitar que essa pessoa cometesse esse erro? “

E você, qual a maior dificuldade de encontrar a causa raiz? Ou essa atividade é tranquila? Me conte, vou adorar saber!

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